Solicitud Copia de Historia Clinica

Señor usuario:

Si necesita una copia de su historia clinica se solicita que envie un correo electrónico a [email protected] con los siguientes datos.

Asunto: Solicitud de Historia clinica

• Nombres y Apellidos completos:
• Numero de Identificación:
• Telefono de contacto:
• Correo electrónico:
• Direccion de Residencia:
• EPS:
• Destino:
• Nombre completo del solicitante:
• Telefono del solicitante:
• Correo electrónico del solicitante:
• Forma de entrega: Presencial o por medio de correo electrónico